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Einschätzungen zur Gesundheitspolitik

Kurzanalyse zur Bundestagswahl: Gesundheitspolitik
Die große Koalition ist mit der eigenen Gesundheitspolitik durchaus zufrieden. In den vergangenen vier Jahren wurden im Bereich Gesundheit und Pflege mehr als zwei Dutzend Gesetze und Verordnungen verabschiedet. Dabei wurden einige wichtige Weichen gestellt – etwa mit der Pflegestrukturreform, dem GKV-Finanzierungsgesetz, dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) oder dem E-Health-Gesetz. Im Vergleich zu anderen Politikfeldern sind die Kapitel zur Gesundheitspolitik in den aktuellen Wahlprogrammen aller Parteien ziemlich übersichtlich. Das heißt allerdings nicht, dass die kommenden vier Jahre Zeit zum Zurücklehnen böten. Die Parteien, die neu in Regierungsverantwortung kommen, stehen vor der Herausforderung, grundsätzliche strukturelle Fragen der Finanzierung, Wirtschaftlichkeit, Demographiefestigkeit und Digitalisierung des Gesundheitswesens (u.a. weitere medizinische Daten auf der Gesundheitskarte) anzugehen. Dazu zählen die medizinische Versorgung im ländlichen Raum ebenso wie Finanzierungsreformen und die künftige Gestaltung der Systemgrenze zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Unsere Kurzanalyse zeigt, welche gesundheitspolitischen Pläne in den Wahlprogrammen vorgesehen sind und was von verschiedenen Parteikoalitionen zu erwarten wäre.

Die Zukunft des Nebeneinanders von GKV und PKV in verschiedenen Koalitionsszenarien
Rekordbeschäftigung und ausgezeichnete Konjunktur sorgen aktuell noch für ein sattes Einnahmeplus bei den 113 deutschen Krankenkassen. Die Zahl der Beitragszahler stieg zuletzt deutlich an. Vergangenes Jahr fuhren die Kassen ein Finanzplus von rund 1,4 Milliarden Euro ein. Große Kassen und ihre Verbände hatten Anfang Juli angekündigt, dass die Beiträge 2018 voraussichtlich stabil bleiben. Aber ob das so bleibt, angesichts steigender Behandlungskosten, ist fraglich. Um die Versicherten vor steigenden Beitragssätzen zu bewahren, setzen SPD, Grüne und Linke auf eine Bürgerversicherung, in die alle einzahlen müssten. Die Folge wäre das Ende von GKV und PKV. Union und FDP wollen die Konkurrenz zwischen der gesetzlichen und den privaten Kassen auch weiterhin beibehalten. In einer Koalition mit der FDP wird die Union voraussichtlich die Wahlfreiheit in der Krankenversicherung stärken und in diesem Zusammenhang den Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung erleichtern. Das bestehende Nebeneinander von PKV und GKV würde in jedem Fall erhalten bleiben. Einkommensgrenzen könnten abgeschafft und die Mitnahme von Altersrückstellungen bei einem Versicherungswechsel eingeführt werden. Dabei würde sich die FDP dafür stark machen, verschiedene Tarife, zum Teil mit Selbstbeteiligungen, einzuführen. Die FDP betont, dass es auch weiterhin Wege geben muss, von der PKV zur GKV zurückzukehren.

Bei einer Großen Koalition oder einer Jamaika-Koalition ergäben sich die möglichen Inhalte überwiegend aus den Schnittmengen zwischen den Parteien und der Aushandlung differierender Positionen. Ein Beispiel: Die SPD will, dass die Arbeitgeber sich zukünftig auch an den Kosten für Zusatzversicherungen beteiligen. Dies dürfte in einer Großen Koalition an der Union scheitern. Denn die Arbeitgeber verteidigen seit Jahren den bei 7,3 Prozent eingefrorenen Beitragssatz. Damit würde die Konkurrenzfähigkeit des Standorts Deutschlands gesichert, so ihr Argument, das noch immer Gehör bei CDU/CSU findet. Bei einer rot-rot-grünen Koalition würde der Weg zu einer Bürgerversicherung geebnet werden, bei der alle einzahlen und die paritätisch finanziert wird. In dieser Koalition käme es außerdem zu einer einheitlichen Honorarordnung für gesetzliche und private Krankenkassen. Grüne und Linke wollen darüber hinaus neben dem Arbeitseinkommen auch Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sowie Kapitalerträge heranziehen. Das lehnt die SPD ab.

Die Versorgung soll gestärkt werden – Finanzierungsvorschläge aber fehlen
Grundtenor aller Wahlprogramme ist eine Stärkung der ambulanten medizinischen Versorgung. Gerade erst hat Bundesgesundheitsminister Gröhe noch vor Ablauf seiner Amtsperiode ein paar weitere Neuerungen festgezurrt: Pflegepersonaluntergrenzen im Nachtdienst und auf der Intensivstation. Wo genau die liegen werden, das sollen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband festlegen. Einigen sich die Akteure bis Juni 2018 nicht, entscheidet das Bundesgesundheitsministerium. Ab 2019 sollen Kliniken mit jährlich 830 Millionen Euro zusätzlich unterstützt werden, um mehr Personal einzustellen. Darüber hinaus haben sie die Möglichkeit, Zuschüsse zu beantragen, falls sie gestiegene Personalkosten nicht anders begleichen können. Bleiben CDU/CSU nach der Bundestagswahl in der Regierungsverantwortung, so denken die Gesundheitsexperten der Fraktion über die Einrichtung medizinischer Zentren nach, um medizinische Kompetenzen zu bündeln, so die gesundheitspolitische Sprecherin der CDU-Bundestagsfraktion. Die FDP sieht das ähnlich. Spezialisierung ist notwendig, gerade im städtischen Bereich, wo viele Kliniken vorhanden sind. Wenn Kliniken sich stärker spezialisierten, etwa auf Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, werde der Markt den Bedarf regeln. Häuser, die alles anbieten, müssten im Lauf der Zeit dichtmachen, weil sie die Qualitätsstandards nicht einhalten könnten, lautet das Argument der Liberalen. Dagegen setzt die SPD auf eine Art Gesundheitsplanung in den Regionen, um ambulante und stationäre Versorgung besser zu verzahnen. Dabei sollen die Länder, die für die Krankenhausplanung zuständig sind, diese Aufgabe übernehmen. Mit Hilfe des Strukturfonds sollen unrentable Krankenhäuser abgewickelt werden.

In Sachen Finanzierung von Kliniken wollen die Grünen im Fall einer Regierungsbeteiligung die GKV stärker zur Kasse bitten. Ihre Begründung: Die Schuldenbremse hindere die Länder Geld für neue OP-Säle oder Toiletten zu beschaffen. Für jeden Euro, den die Länder an Investitionsmitteln aufbringen, sollte die GKV einen entsprechenden weiteren Euro zuschießen. Ähnlich wie die SPD wollen die Grünen, dass Krankenhausplanung neu gedacht wird: Als Versorgungskonzept, das ambulante und stationäre Einrichtungen besser miteinander verzahnt, sodass sich beide Sektoren ergänzen.

Wie eine Finanzierung dessen aussehen soll, wird jedoch von keiner Partei en detail beschrieben. Die SPD betont, dass die Finanzierungslücke groß ist und von den Ländern nicht mehr geschlossen werden kann. Im Umkehrschluss könnte dies bedeuten, entweder eine Art Umlagefinanzierung einzuführen oder das Krankenhaustrukturgesetz anzupacken, wie es die Linke fordert. Dabei sind die 2009 eingeführten Fallpauschalen umstritten.

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sieht vor allem die Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung kritisch, lehnt eine Abkehr von den umstrittenen Fallpauschalen aber ab. Da diese jedoch nach einhelliger Meinung kleine Krankenhäuser benachteiligen, ist eine Reform des Krankenhausstrukturgesetzes in der kommenden Regierungszeit (zumindest bei SPD-Beteiligung) denkbar. Sollte es eine RRG-Koalition geben, werden die Linken auf eine weitere Verstaatlichung der Krankenhäuser und eine erhöhte Beteiligung des Bundes (man spricht von 2,5 Milliarden Euro) am Aus- und Aufbau der Krankenhäuser drängen. Die Länder, so die Linken, müssen ebenfalls 2,5 Milliarden Euro beisteuern. Die FDP setzt an dieser Stelle auf ein Anreizsystem, wonach die Länder, die ihren Investitionsverpflichtungen nachkommen, vom Bund einen Zuschuss erhalten. Darüber hinaus will die FDP ökonomische Fehlanreize aus dem Fallpauschalen-System beseitigen. Wie beispielsweise der 2,5 Milliarden Euro Zuschuss vom Bund finanziert werden soll, bleibt offen. Zentrale Differenzen gibt es bei den Wettbewerbsbedingungen der medizinischen Versorgung. Die FDP will sich dafür einsetzen, den Gestaltungsspielraum für individuelle Vertragsformen zwischen Kassen und Leistungserbringern wieder auszuweiten und lehnt ein Verbot des Versandhandels mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln (Rx-Versandverbot) ab. Unterstützt wird ein solches Verbot nur von Union und Linken – auch SPD und Grüne sind dagegen. Das am Widerstand der SPD gescheiterte Rx-Versandverbot würden die Unionsparteien nach der Wahl erneut auf die Agenda setzen. In einer schwarz-gelben Koalition auch gegen den Widerstand der FDP.

Alle sind für die Digitalisierung des Gesundheitswesens – irgendwie
Alle Parteien unterstützen Telemedizin als Ergänzung zu bestehenden Angeboten, wobei hier vor allem die Sicherung der medizinischen Versorgung im ländlichen Raum im Fokus steht. Überhaupt wird eine Digitalisierung des Gesundheitswesens von allen Parteien grundsätzlich befürwortet. So weit, so wenig konkret. Nach langem Stillstand wurde in der ablaufenden Legislaturperiode mit dem E-Health-Gesetz zumindest ein Fahrplan für die Einführung einer digitalen Infrastruktur gezeichnet. Jetzt heißt es losfahren: Mit einem Roll-Out ab 2018 sollen Arztpraxen und Krankenhäuser flächendeckend an die Telematik-Infrastruktur angeschlossen werden. In diesem Kontext fordern alle Parteien Datensicherheit und die Gewährleistung der Hoheit der Patienten über ihre Daten. Nur im Programm der Linken wird die zentrale Speicherung und Online-Weitergabe von Daten abgelehnt.

Die sich notwendigerweise ergebenden, unmittelbaren Verschränkungen mit übergeordneten, digitalpolitischen Herausforderungen aber werden in keinem Programm deutlich herausgearbeitet. Digitalpolitik wird in der kommenden Legislaturperiode zum gemeinsamen Nenner aller Politikfelder werden (siehe hierzu unsere „Kurzanalyse zur Digitalpolitik“). Doch keine Partei positioniert sich eindeutig dazu, wie eine kluge Ausrichtung und Verzahnung von politischen Zuständigkeiten und Kompetenzen aussehen soll. Als Beispiel kann an dieser Stelle die FDP genannt werden. Sie setzt sich für die technischen Möglichkeiten des freiwilligen, direkten und sicheren Datenaustauschs zwischen den Beteiligten im Gesundheitswesen bei Sicherung des höchstmöglichen Niveaus an Datenschutz und -sicherheit ein. Die „Sprachlosigkeit“ wird insbesondere im Kontext der Gesundheitspolitik sehr deutlich. So ist unklar, ob und wie etwa der Einsatz künstlicher Intelligenz (KI) in der Medizin sowie die ethischen, technischen und datenrechtlichen Grundsatzfragen, die dadurch im Gesundheitswesen ausgelöst werden, in den nächsten vier Jahren politisch angepackt werden. Das Thema KI setzen sich derzeit vor allem noch die Digitalpolitiker der Parteien auf die Agenda. Obwohl es an der Zeit wäre, das technologisch Machbare im Rahmen seiner diversen praktischen Anwendungskontexte zu diskutieren und zu regulieren.

Pflege
Auch beim Thema Pflege gehen die Vorstellungen der einzelnen Parteien weit auseinander. Bei der CDU findet sich lediglich die Aussage, dass sie sowohl in Krankenhäusern als auch in der Altenpflege die Arbeitsbedingungen der Pflegekräfte weiter verbessern wollen. Konkreter wird es zumindest bei den Sozialdemokraten. Sie wollen u. a. die Familienarbeitszeit für Pflegende einführen. Sie sollen bei Freistellung von der Arbeit eine Art Lohnersatzleistung beziehen. Finanzierung unklar. Die Höhe soll sich am Elterngeld orientieren. Darüber hinaus sollen verbindliche Pflegestandards eingeführt und die Bezahlung und die Aufstiegschancen in den Pflegeberufen verbessert werden. Auch die Grünen denken über eine Lohnersatzleistung im Pflegefall sowie bundesweit verbindliche Bemessungsinstrumente bei den Personalbesetzungen in der Pflege nach. An dieser Stelle geht die Linke deutlich weiter. Hier spricht man von einem Mindestlohn in Höhe von 14,50 Euro, einer gesetzlichen Personalbemessung, 100.000 zusätzlichen Pflegekräften sowie einer solidarischen Pflegevollversicherung, in die alle einzahlen. Die Liberalen sind beim Thema Pflege zurückhaltender. Sie fordern lediglich, dass Pflegeheime einen Palliativaufschlag benötigen, um zur deutlich besseren Personal- und Finanzierungsstruktur in den Hospizen aufschließen zu können.

Fazit
Die Parteien sind sich einig: Der Gesundheitssektor benötigt Qualitätsverbesserungen für Patienten und Versicherte und modernere Markt-, Wettbewerbs- und Versorgungsstrukturen. Es ist wahrscheinlich, dass der in den vergangenen Jahren eingeschlagene Weg, die medizinische Versorgung systematisch an Wirksamkeit und Kosteneffizienz auszurichten, weiter beschritten wird.

Das wird sich möglicherweise auch bei der Frage der Krankenhausfinanzierung und der Zulassung neuer Medikamente zeigen. Eine Ausdehnung auf alternative Behandlungsmethoden und -therapien ist durchaus denkbar, dürfte jedoch auf einen langwierigen Prozess besonders in Hinblick auf eine Auseinandersetzung zwischen klassischer und alternativer Medizin hinauslaufen.

Patienten, Politiker, Mediziner und Versicherungsunternehmen und deren Verbände erwarten, dass die zukünftigen Gesetze in Sachen Versorgung und Finanzen stärkere Wirkung zeigen als bisher. Eine alternde Bevölkerung mit zunehmenden medizinischen Ansprüchen, Rahmenbedingungen einer sich rasant entwickelnden digitalen Landschaft, Kostenkontrolle bei der für den Sektor gewünschten Qualitätssteigerung – die künftige Bundesregierung wird auch im Gesundheitssektor weitere wichtige Weichen zu stellen haben.